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Medicina territoriale e delle cure primarie

Aggiornamento: mar 20



Per contrastare le disuguaglianze in sanità e contemporaneamente combattere efficacemente la pandemia occorre promuovere un community based approach che limiti al massimo l’ospedalizzazione. Bisogna evitare che venga dirottata una quota sproporzionata degli investimenti pubblici aggiuntivi e comunque della spesa sanitaria verso il sistema ospedaliero. Ciò richiede scelte articolate sul breve termine e altre su un orizzonte temporale più lungo. Nel breve termine è tanto necessario quanto urgente mettere il “territorio” nelle condizioni di far fronte alla Fase 2. Nel medio termine è necessaria una profonda riorganizzazione delle cure primarie e della medicina di famiglia. Ciò potrebbe consentire uno sviluppo della “medicina di iniziativa”, che la letteratura internazionale dimostra essere uno dei principali mezzi per contrastare le disuguaglianze nell’accesso alle cure sanitarie.


1. Motivazioni e obiettivi del documento

Questo documento intende contribuire alla discussione pubblica che si è avviata sul ruolo della medicina territoriale nel contrasto al Covid 19. Tale discussione parte dalla constatazione dei diversi livelli di letalità che si sono riscontrati, durante la fase più acuta dell’epidemia, tra le diverse regioni, ed in particolare tra Lombardia e Veneto, e prosegue – ed è soprattutto questo che ci interessa – nell’elaborazione delle proposte su quale sia il modello più efficace per attrezzare la nostra società, nazionale e locale, a “convivere” con il virus e a contrastare eventuali nuovi focolai. La discussione non è per nulla solo accademica, ma avviene in un momento nel quale nuove, probabilmente consistenti risorse confluiranno sul SSN e appare indispensabile che esse non siano dedicate solo alle strutture ospedaliere.

L’Osservatorio sulle disuguaglianze a Verona intende contribuire a questa discussione pubblica, poiché già prima dell’esplodere dell’epidemia da Covid 19 le opportunità di accesso alla medicina territoriale e di base rappresentavano un significativo fattore di disuguaglianza nella possibilità di accesso ai servizi sanitari, in particolare nelle aree più lontane dalla città, per la carenza di medici di famiglia e per l’organizzazione dei servizi distrettuali. Concentrare le risorse post-Covid sugli ospedali e la medicina specialistica significherebbe aumentare tali disuguaglianze. D’altra parte l’esito effettivo del rafforzamento auspicato del SSN non dipende solo dalle politiche che verranno definite a livello nazionale e regionale, ma anche dall’implementazione a livello locale.

2. La proposta in sintesi

Il cuore della proposta, sul quale concordano un numero crescente di studiosi e operatori, è di promuovere un community based approach che limiti al massimo l’ospedalizzazione. Se si crede nella necessità di riequilibrare l’organizzazione della sanità per renderla più efficiente, più efficace e più equa attraverso la costruzione di forti reti territoriali, il momento di agire è qui ed ora, perché altrimenti le dinamiche politiche e organizzative inerziali determineranno con ogni probabilità un aggravamento degli squilibri, dirottando una quota sproporzionata degli investimenti pubblici aggiuntivi e comunque della spesa sanitaria verso il sistema ospedaliero. Ciò richiede scelte articolate sul breve termine e altre su un orizzonte temporale più lungo. Nel breve termine è tanto necessario quanto urgente mettere il “territorio” nelle condizioni di far fronte alla Fase 2. Nel medio termine è necessaria una profonda riorganizzazione delle cure primarie e della medicina di famiglia. Ciò potrebbe consentire uno sviluppo della “medicina di iniziativa”, che la letteratura internazionale dimostra essere uno dei principali mezzi per contrastare le disuguaglianze nell’accesso alle cure sanitarie.


3. Le decisioni urgenti

Abbiamo detto che nel breve termine è tanto necessario quanto urgente mettere il “territorio” nelle condizioni di far fronte alla Fase 2. Questo significa: a) garantire l’assistenza ai casi della coda della Fase 1 (nuovi casi, si spera pochi; i dimessi dall’ospedale; il controllo di quelli in quarantena) e b) trovarsi preparati in presenza di una seconda ondata dell’epidemia. A tal fine non basta mettere a regime in tutte le regioni, potenziandole, le Unità speciali di continuità assistenziale (USCA), bisogna mettere in piedi al più presto l’organizzazione per il tracciamento “manuale” dei contagi per prevenire la seconda ondata, evitando lo sviluppo di nuovi focolai incontrollati dell’epidemia. Per questo intervento serve molto personale: medici igienisti, assistenti sanitari, educatori professionali, ma si può attingere anche agli specializzandi e agli studenti di varie discipline (medicina, infermieristica, etc).

Nel breve-medio termine è necessaria una profonda riorganizzazione delle cure primarie e della medicina di famiglia. Nel corso degli anni sono state formulate diverse proposte, il più delle volte non attuate nemmeno con sperimentazioni parziali. Uno degli orientamenti più utili, anche ai fini del “controllo/gestione” di un epidemia, si può trarre dal Piano nazionale cronicità che si occupa proprio della riorganizzazione del “territorio”, dove deve avvenire la presa in carico delle persone affette da patologie croniche. Il Piano indica le strategie d’intervento e il modello assistenziale, basato sulla sanità d’iniziativa il cui principio cardine è la costituzione di team multidisciplinari (medici di famiglia, infermieri, specialisti, operatori sociali) con lo scopo di identificare e trattare precocemente i problemi di salute della popolazione, per prevenirne o ritardarne l’aggravamento. Una simile organizzazione, ideata per far fronte all’epidemia di malattie croniche, è quella che ci vuole anche per affrontare l’attacco di un’epidemia infettiva. Tale orientamento consente anche di affrontare in modo più adeguato il problema del rapporto tra SSN e RSA/Case di riposo, che ha costituito uno dei “buchi” più vistosi durante l’emergenza Covid.

Le cure primarie vengono spesso presentate nella loro versione riduttiva come semplice canale di accesso alle cure secondarie e terziarie. Molti sono gli effetti collaterali osservati e facilmente prevedibili di questa visione:

  • un mercato nell’assistenza sanitaria aumenta la probabilità di iniquità e sfruttamento, con assistenza subottimale sia per i ricchi che per i poveri;

  • la creazione di networks complessi e frammentati di fornitori ostacola i tentativi di monitorare qualità, esiti per i pazienti e altre misure di efficacia;

  • il settore pubblico è progressivamente destabilizzato dato che i fornitori privati offrono paghe più alte e selezionano i casi più semplici, ma contribuiscono poco alla formazione;

  • l’efficienza sotto il profilo della spesa è compromessa dall’aumento dei costi di transazione, con il denaro pubblico che viene dirottato per il profitto, e il settore pubblico deve provvedere al salvataggio quando le cose vanno male.

Queste considerazioni portano ovviamente ad occuparsi dei medici e dei pediatri di famiglia (MMG), dei loro compiti e della loro organizzazione. Un mutamento di paradigma come quello sopra delineato non può prescindere da un totale ripensamento delle loro funzioni, del loro sistema di remunerazione e, soprattutto, della loro organizzazione.

Le nuove politiche sanitarie regionali post epidemiche dovrebbero cioè puntare a stimolare un rafforzamento della medicina di base organizzata con modalità operative che vedano i medici di famiglia dotarsi di sedi adeguate, con gruppi di lavoro che comprendano personale infermieristico ed amministrativo e la dotazione di attrezzature diagnostiche utilizzabili a domicilio (come gli ecografi) e che consentano di sfruttare le attuali possibilità offerte dalla telemedicina. Non più, quindi, solo “studi medici associati”, ma vere e proprie “unità di cure primarie”, che allarghino le funzioni diagnostiche (Punto prelievi, ecografie…..), a seconda del bacino di utenza prevedano anche la presenza di specialisti, dei medici di continuità assistenziale (“guardia medica”), di funzioni di prevenzione (le vaccinazioni), con un adeguato sistema informatico che consenta di condividere le informazioni in tutta l’unità.

La Struttura per la erogazione delle Cure Primarie integrate potrebbe organizzarsi con una copertura oraria minima H12 fino a copertura H24, nel caso di corrispondenza con la postazione di CA o di collegamento funzionale con essa.

In questo contesto andranno valorizzate e stimolate le iniziative di collegamento e di collaborazione fra la medicina del territorio, la medicina ospedaliera ed i Dipartimenti di prevenzione.

Resta da affrontare in un nuovo modello organizzativo, il problema della sottovalutazione in atto , nel nostro Paese, delle competenze lavorative affidate al personale infermieristico dato che non è ancora stato formulato un progetto complessivo di task shifting. ( [1] )( [2] )

Va sottolineato che questo nuovo modello organizzativo di medicina territoriale potrà rispondere anche al problema rilevante dato dalla scarsità di medici di medicina generale specie nelle zone periferiche più svantaggiate del Paese. Riunire in gruppi i medici disponibili in centri periferici dove gli orari potranno essere dilatati e dove potranno essere organizzati programma di medicina di iniziativa condotti da personale infermieristico addestrato migliorerebbe, in tempi brevi, l’offerta sanitaria regionale.

Nell’attuazione di tale policy dovrebbero avere un ruolo rilevante i Comuni: essi dovrebbero utilizzare gli spazi concessi dalle leggi regionali 11/2004 e 14/2019 per facilitare e promuovere come servizio standard di base nel territorio l’Unità di cure primarie, adottando gli strumenti di pianificazione necessari.

Rafforzare le reti assistenziali territoriali è un processo che può e deve partire dal basso. I comuni, il mondo del privato sociale, il terzo settore, i soggetti privati (dal welfare aziendale alle strutture sanitarie e sociosanitarie) devono costruire coalizioni territoriali riconoscibili per chiedere a gran voce il riequilibrio di cui abbiamo parlato e iniziare a praticarlo. Nel nostro paese abbiamo da tempo sviluppato un’attenzione, non ancora sufficiente certo, alle politiche di sviluppo locale e più in generale all’integrazione tra diverse politiche in una logica place based. La forza di una campagna per una riforma del SSN in questa direzione sarebbe molto superiore se si riuscisse, già da ora e immediatamente dopo la fine della pandemia, a costruire delle esperienze esemplari partendo da luoghi dove siano presenti bisogni conclamati (es. la recente chiusura di un piccolo ospedale) e volontà di affrontarli.

19 giugno 2020

[1] Secondo l'OMS “task shifting” è la ridistribuzione razionale dei compiti all'interno di un gruppo di lavoro sanitario grazie alla quale competenze tecniche specifiche sono spostate da operatori sanitari a qualificazione formale più elevata ad altri di qualificazione formale meno elevata ma specificamente formati e certificati con l'obiettivo di raggiungere un utilizzo più efficiente delle risorse disponibili. In realtà si tratta di una modalità razionale che affida un compito alla persona meno qualificata, dal punto di vista formale, in grado di svolgerlo correttamente; è uno dei criteri di efficienza della strategia Primary Health Care, indicata dall’Organizzazione Mondiale della Sanità come il modello da seguire per la salute globale. che può trovare un ambito particolarmente favorevole nelle attività di medicina territoriale e prevenzione del nostro Paese che presenta una situazione di "ingessamento" formale delle competenze professionali particolarmente elevato. [2] The World Health Report 2008 – Primary Health Care (Now More Than Ever). Geneva: World Health Organization, 2008.

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